Vyplní úrad
Filled in by the District Office		OKRESNÝ ÚRAD  .................................................
odbor živnostenského podnikania 
DISTRICT OFFICE
Department of Entrepreneurship	
		
FORMULÁR pre fyzickú osobu 	
ohlásenie o vydanie osvedčenia o živnostenskom oprávnení
FORM for natural person
notification for issuing of Certificate of Trade Authorisation 

ČASŤ A.1  Podnikateľ / PART A.1 Entrepreneur
Titul pred:
Title (in front of name):	Meno:*
Name:*
	Priezvisko:*
Surname:*
	Titul za:
Title (after name):
	
Rodné priezvisko:
Maiden surname:

	Rodné číslo: 
(Povinne uvedie osoba s pobytom na území SR.)
Personal number:
(Must be stated by a person residing in the territory of Slovak Republic.) 
	
Iný identifikačný údaj, ak rodné číslo v SR nie je pridelené: 
(Číslo a názov dokladu, ktorým oprávnená osoba preukazuje svoju totožnosť – napr.: číslo občianskeho preukazu, číslo cestovného pasu).
Other identification data, if the personal number in Slovak Republic is not assigned:
(Number and name of the document by which the authorized person proves his / her identity - eg: ID card number, passport number).

	Dátum narodenia:* 
(Ak nie je uvedené rodné číslo)
Date of birth:*
(If no personal number is given)
	Štátna príslušnosť:*
Nationality:*

	Pobyt na území SR do:
Stay in the territory of the Slovak republic until:

	

  Bydlisko podnikateľa 
  (Zahraničná osoba uvedie bydlisko mimo územia SR.)
   Residence of the entrepreneur
  (The foreign person shall state his/her residence outside the territory of the Slovak Republic.)
Štát:*
State:*	Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
Obec:*
City:*	PSČ:
Postcode:	Okres:
County:	
(Uveďte ulicu, ak sa obec člení na ulice  a súpisné/orientačné číslo; ak sa obec nečlení na ulice, uveďte len súpisné číslo.)
(Indicate the street, if the municipalities are divided into streets and census/reference number; if the municipality is not divided into streets, state only the reference number)	

Obchodné meno:*
(Obchodné meno sa skladá z mena a priezviska podnikateľa – môže mať aj ľubovoľný dodatok.)
Business name:*
(The business name consists of the name and surname of the entrepreneur – it can have any addition.)

Identifikačné číslo -  IČO:
(Uveďte  IČO pridelené v Slovenskej republike. IČO je potrebné uviesť, ak ho mala  fyzická osoba už pridelené v Slovenskej republike. To platí i v prípade predchádzajúceho zániku oprávnenia na podnikanie (platí aj pre zahraničnú fyzickú osobu).      Ak fyzickej osobe nebolo v Slovenskej republike pridelené IČO – IČO jej pridelí jednotné kontaktné miesto.)
Identification number:
(Enter the ID number assigned in the Slovak Republic. The ID number must be stated,if natural person had it already assigned in the Slovak Republic. This also applies in the case of a previous termination of the business license (this also applies to a foreign natural person). If a natural person has not been assigned with an ID number in the Slovak Republic - the ID number will be assigned to him by point of single contact point - PSC.)	
  
Miesto podnikania / Place of business
Štát:
State:	Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
Obec:
City:	PSČ:
Postcode:	Okres:
County:	
Telefón:
Telephone:	E-mail:
E-mail:	
  
Adresa pre doručovanie písomností
 (Uveďte, ak sa adresa pre doručovanie líši od miesta podnikania.)
  Address for delivery of documents
 (Indicate if the delivery address is different from the place of business.)
	Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
	Obec:*
City:*	PSČ:*
Postcode:*	 Okres:
 County:	

Splnomocnenec v tuzemsku na doručovanie  - splnomocnenec  FO/PO
(Povinne uvedie fyzická osoba s trvalým pobytom v zahraničí.)
Authorised representative for deliveries within the territory of the Slovak Republic – representative of natural person / legal person
(It is mandatory to state for a natural person with permanent residence abroad.) 	
Titul pred:
Title (in front of name):	Meno:*
Name:*	Priezvisko:*
Surname:*	Titul za:
Title (after name):	
Obchodné meno:
Business name:	IČO:
Identification number:	

Adresa splnomocnenca na doručovanie  FO/PO
Address of the representative for the delivery of documents for natural person / legal person	
Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
Obec:*
City:*	PSČ:*
Postcode:*	 Okres:
 County:	

Oznámenie obchodného mena zdravotnej poisťovne, v ktorej je fyzická osoba prihlásená na povinné   zdravotné poistenie 
Notification of the business name of the health insurance company where the  natural person is registered for mandatory health insurance

ČASŤ A.2  Fyzická osoba s bydliskom v zahraničí  / PART A.2 Natural person residing abroad

Adresa pobytu na území Slovenskej republiky 
(Uvedie iba zahraničná osoba s bydliskom mimo územia Slovenskej republiky, ak má oprávnenie na pobyt podľa osobitného predpisu)
Residence address in the territory of the Slovak Republic
(To be stated only by a foreign person residing outside the territory of the Slovak republic if he/she has a residence permit according to a
special regulation)
Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
Obec:
City:	PSČ:
Postcode:	Okres:
County:	

OZNAČENIE podniku zahraničnej osoby alebo organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby 
na území Slovenskej republiky 
IDENTIFICATION of the foreign person's enterprise or organizational unit of the foreign person's enterprise
⁯ Podnik zahraničnej osoby* / Foreign person's enterprise*
⁯ Organizačná zložka podniku zahraničnej osoby* / organizational unit of the foreign person's enterprise*
Označenie podniku zahraničnej osoby alebo organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby, ak je odlišné od obchodného mena zahraničnej osoby:*
Identification of the foreign person's enterprise or organizational unit of the foreign person's enterprise, if it differs from the bussiness name of the foreign person:*

Adresa miesta činnosti podniku zahraničnej osoby alebo miesta činnosti organizačnej zložky 
podniku zahraničnej osoby na území Slovenskej republiky (uvedie zahraničná fyzická osoba -  povinný údaj*).
Address of place activity of the foreign person's enterprise or place activity of the organizational unit of the foreign person's enterprise in the territory of Slovak Republic (stated by foreign natural person – mandatory information*).
Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:*
Reference number:*	
Obec:*
City:*	PSČ:*
Postcode:*	Okres:*
County:*	
Telefón:
Telephone:	E-mail:
E-mail:	

Označenie obchodného registra alebo inej evidencie, do ktorej je zapísaná zahraničná fyzická osoba a číslo zápisu
(Zahraničná fyzická osoba v ohlásení o vydanie osvedčenia o živnostenskom oprávnení uvedie - označenie obchodného registra alebo inej evidencie, do ktorej je zapísaná zahraničná osoba, ak právo štátu, ktorým sa zahraničná osoba spravuje, ustanovuje povinnosť zápisu zahraničnej osoby do obchodného registra alebo inej evidencie, a číslo zápisu / alebo  uvedie, že právo štátu, ktorým sa zahraničná fyzická osoba spravuje, neustanovuje povinnosť zápisu zahraničnej fyzickej  osoby do obchodného registra alebo inej evidencie.)
Designation of the Business register or other register, where the foreign natural person is entered and the registration number
(A foreign natural person shall state in the notification for issuing of a Trade authorisation - the designation of the business register or other records in which the foreign person is registered, if the law of the state by which the foreign person is governed stipulates the obligation to register the foreign person in the businessregister or other records, and the registration number / or states that the law of the state by which the foreign natural person is governed does not stipulate the obligation to register the foreign natural person in the business register or other records.)
Register (iná evidencia) v ktorom je zahraničná fyzická osoba zapísaná: 
Register (other records) where the foreign natural person is entered:	
Číslo zápisu:
Registration number:	

Údaje o vedúcom podniku zahraničnej osoby/organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby v SR
Data about a manager of the foreign person/the organisational unit of the foreign person in the Slovak Republic

Titul pred:
Title (in front of name):	Meno:*
Name:*	Priezvisko:*
Surname:*	Titul za:
Title (after name):	
Rodné priezvisko:
Maiden surname:	Rodné číslo: 
(Povinne uvedie osoba s pobytom na území SR.)
Personal number:
(Must be stated by a person residing in the territory of Slovak Republic.)                                  	
Iný identifikačný údaj, ak rodné číslo v SR nie je pridelené:

(Číslo a názov dokladu, ktorým oprávnená osoba preukazuje svoju totožnosť – napr.: číslo občianskeho preukazu, číslo cestovného pasu).

Other identification data, if the personal number in the Slovak Republic is not assigned:

(Number and name of the document by which the authorized person proves his / her identity - eg: ID card number, passport number).
	
Dátum narodenia:*
Date of birth:*	Štátna príslušnosť:*
Nationality:*	
Deň vzniku funkcie:*
Function creation date:	Deň zániku funkcie a jeho oprávnenia:
Date of termination of the function and its authorisation:	
	
 Bydlisko vedúceho podniku/ organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby
 Residential address of the manager of the foreign person/the organisational unit of the foreign person

Štát:*
State:*	Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
Obec: *
City:*	PSČ: *
Postcode: 	  Okres:
  County:	

 ČASŤ A.3  Ostatné údaje / Part A.3 Other data
Odbornú spôsobilosť preukazujem nasledovnými dokladmi:
I prove professional qualification by following documents:
	
Oprávnenie užívať nehnuteľnosť (miesto podnikania, miesto činnosti podniku zahraničnej osoby alebo miesto činnosti organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby) preukazujem:
I prove my beneficial ownership of the estate (place of business, place of business of the foreign person or place of business of the organisational unit of the foreign person) by:

 (Listinou, ktorou sa preukazuje užívacie právo, ktoré užívanie nehnuteľnosti alebo jej časti miesta podnikania, miesta činnosti podniku zahraničnej osoby alebo miesta činnosti organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby nevylučuje.
Písomným súhlasom vlastníka nehnuteľnosti alebo jej časti s úradne osvedčeným podpisom alebo písomným súhlasom väčšiny podielových spoluvlastníkov nehnuteľnosti alebo jej časti, ak ide o podielové spoluvlastníctvo k nehnuteľnosti alebo jej časti počítanej podľa veľkosti ich podielov, s úradne osvedčenými podpismi.

(A document proving the right of use, which does not exclude the use of the real estate or its part of the place of business, place of activity of the foreign person's company or place of activity of the organizational unit of the foreign person's company.

With the written consent of the owner of the real estate or its part with an officially certified signature or with the written consent of the majority share co-owners of the real estate or its part, if it is a co-ownership of the real estate or its part calculated according to the size of their shares, with officially certified signatures.
___________________
Súhlas vlastníka sa nevyžaduje, ak právo na užívanie nehnuteľnosti alebo jej časti ako miesto podnikania, miesto činnosti podniku zahraničnej osoby alebo miesto činnosti organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby vyplýva z katastra nehnuteľnosti.).

The consent of the owner is not required if the right to use the real estate or its part as a place of business, place of activity of the foreign person 's company or place of activity of the organizational unit of the foreign person' s company results from the real estate cadastre.)
	
Doklad o zaplatení správneho poplatku v sume ................ €       
Proof of the administrative fee payment in the amount .......... €                                                	

Prílohy k ohláseniu živnosti: / Annexes
Poradové číslo
Serial number	Názov prílohy
Annex  name	

		

		

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tomto ohlásení  a všetky prílohy priložené k ohláseniu živnosti  sú pravdivé, že žiadny osobitný zákon mi neobmedzuje alebo nevylučuje prevádzkovať živnosť, a že na môj majetok nebol zrušený konkurz a ani nebol návrh na konkurz zamietnutý pre nedostatok majetku, že mi súdom ani správnym orgánom nebol uložený zákaz činnosti týkajúci sa vykonávania živnosti.

I certify that data provided are correct, that no special law restricts or excludes me from carrying on trade and that my assets are not subject to finalised bankruptcy proceedings and no bankruptcy petition filed against me has been rejected due to lack of assets, and that I have not been prohibited by a court or an administrative authority to pursue a trade.	

V
In		 dňa
 date				

                                                                               _________________________
                                                                               podpis fyzickej osoby
                                                                                 signature of natural person

Poznámka
* Polia označené hviezdičkou sú povinné.
Note
* Fields marked with star are mandatory.
ČASŤ B.  Predmety podnikania / PART B. Lines of business

Predmet podnikania: *
(ako prvý predmet uveďte činnosť, ktorú považujete za hlavnú)
Line of business:*
(as the first one indicate the activity that you consider to be the main one)

Deň začatia živnosti:
Day of commencement of the trade:	Deň ukončenia podnikania:
Day of termination of the trade:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie
Appointed authorised representative:  yes – no	
Prevádzkarne / Establishments	
Typ prevádzkarne: 
(* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor)
Type of establishment:
(* type: establishment, combined establishment, premises connected with pursuit of trade)
	
	Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
	Obec:*
City:*	PSČ:*
Postcode:*	 Okres*
 County:*	

Predmet podnikania: * / Line of business: *
	
Deň začatia živnosti:
Day of commencement of the trade:	Deň ukončenia podnikania:
Day of termination of the trade:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie 
Appointed authorised representative:  yes – no	
Prevádzkarne / Establishments	
Typ prevádzkarne:
(* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor)
Type of establishment
(* type: establishment, combined establishment, premises connected with pursuit of trade)	
	Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
	Obec:*
City:*	PSČ:*
Postcode:*	 Okres*
 County:*	

Predmet podnikania: */ Line of business: *
	
Deň začatia živnosti:
Day of commencement of the trade:	Deň ukončenia podnikania:
Day of termination of the trade:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie
Appointed authorised representative:  yes – no	
Prevádzkarne / Establishments	
Typ prevádzkarne:
(* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor)
Type of establishment
(* type: establishment, combined establishment, premises connected with pursuit of trade)	
	Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
	Obec:*
City:*	PSČ:*
Postcode:*	 Okres*
 County:*	

Poznámka: Formulár zopakujte podľa počtu predmetov podnikania.

Prevádzkarňou sa rozumie priestor, v ktorom sa prevádzkuje živnosť. 
Združenou prevádzkarňou sa rozumie trvalo zriadený priestor, v ktorom sa prevádzkuje výrobná živnosť na účel výroby  finálneho produktu v prípade,  ak pracovný, technický alebo technologický postup prác nadväzuje na seba alebo inak spolu súvisí.
Za súvisiace priestory sa považujú: sklady, stanovištia a odstavné plochy pre motorové vozidlá, garáže a priestory určené na zabezpečenie údržby a technickú kontrolu vozidiel, miesto podnikania, výstavné priestory a vzorkové predajne, priestory na prijímanie zákaziek alebo tovaru a na jeho vydávanie, kancelárie a pod.

Note: Form shall be repeated according to number of lines of business.

An establishment shall mean premises where a trade is carried on.
Combined establishment shall mean permanently established premises where a manufacturing trade is carried on for the purpose of production of the final product in case that the work, technologic or technological procedure are follow-up of each other or are otherwise mutually linked together. 
As the premises connected with pursuit of trade shall be deemed: stores, parking lots and car parks for motor vehicles, garages and premises reserved for maintenance and overhaul of motor vehicles, place of business, exhibition premises and premises for exposition of samples, premises for taking orders or goods and its delivery, offices, etc. 

Poznámka
* Polia označené hviezdičkou sú povinné.
Note
* Fields marked with star are mandatory.

ČASŤ B.1  Súhlas zodpovedného zástupcu / PART B.1  Consent of authorised representative

Zodpovedný zástupca / Authorised representative
K predmetom podnikania: / Appointed to these lines of business:

	
Titul pred:
Title (in front of name):	Meno:*
Name:*	Priezvisko:*
Surname:*	Titul za:
Title (after name):	
Rodné priezvisko:
Maiden surname:	Rodné číslo:*
Personal number:*	
Dátum narodenia:*
(Ak nie je uvedené rodné číslo.)
Date of birth:*
(If no personal identification number is given)	Štátna príslušnosť:*
Nationality:*

SÚHLASÍM
s ustanovením do funkcie zodpovedného zástupcu v zmysle § 11 zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov, u fyzickej osoby uvedenej v časti A tohto formulára a

I AGREE
with institution in the office of authorised representative pursuant to Article 11 of Act No. 455/1991 Coll. on Trade Licensing (Trade Licensing Act) as amended, for a natural person indicated in the part A of this form and

VYHLASUJEM
že uvedené údaje sú pravdivé a že
•	nebolo mi zrušené živnostenské oprávnenie za porušenie podmienok alebo povinností určených zákonom ako osobitne závažné, ani za porušenie podmienok živnostenským zákonom alebo iným právnym predpisom,
•	mi nebol súdom ani správnym orgánom uložený zákaz činnosti týkajúci sa vykonávania živnosti.

I DECLARE
that data provided are correct and that 
•	my trade authorisation has not been revoked for breaches of conditions or obligations determined by the law as specifically substantial or for breaches of conditions stipulated by Trade Licensing act or by other special act
•	I have not been prohibited by a court or an administrative authority to pursue a trade

V
In	
	
 dňa
 date	

	

	                         _____________________________
                                                                                                         podpis zodpovedného zástupcu
                                                                                           signature of authorised representative	

Poznámka
* Polia označené hviezdičkou sú povinné.
Note
* Fields marked with star are mandatory.

ČASŤ D.  Prihláška na verejné povinné zdravotné poistenie
PART D.  Application for public mandatory health insurance

Fyzická osoba / Natural person
Meno:
Name:	Priezvisko:
Surname:	Rodné číslo:
Personal number:	

Prihláška na verejné povinné zdravotné poistenie / Application for public mandatory health insurance       
                                                  
Obchodné meno zdravotnej poisťovne, do ktorej sa prihláška podáva:
The business name of the health insurance company, to which application is submitted:
	
Dátum podania prihlášky
Date of submission of application:
	Čas podania prihlášky:
Time of submission of application:
	
Číslo identifikačnej karty alebo číslo pasu cudzinca:
Number of identification card or number of passport of the foreign person:
	
Označenie poistenca:
povinne verejne zdravotne poistená osoba 
a) s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky 
b) bez trvalého pobytu na území Slovenskej republiky vykonávajúca na území   Slovenskej republiky samostatnú zárobkovú činnosť 

Designation of an insurance payer:
mandatory public health insurance payer 
a) with residential address within the territory of the Slovak Republic1)                  □
b) without  residential address within the territory of the Slovak Republic acting as self-employed within the territory of the Slovak Republic2)                                       □

□
□	

Osoba podávajúca prihlášku / Person submitting application
(Fyzická osoba /  právnická osoba.) (Natural person / legal person)

Titul:
Title	Meno:
Name:	Priezvisko:
Surname:	Titul:
Title:	
Rodné číslo:
Personal number:	
Obchodné meno:
Business name:
	IČO:
Identification number:

Adresa / Residential address
(Trvalé bydlisko fyzickej osoby / adresa sídla  právnickej osoby.)
(Permanent residence of a natural person/address of seat of legal person)

Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
Obec:
City:	PSČ:
Postcode:	Štát:
State:	

V
In		 dňa
 date				

	             ______________________________
	             podpis podnikateľa
                                                                                                signature of an entrepreneur

Previazanosť medzi základnou časťou  A  formulára zabezpečujú položky  priezvisko, meno, rodné číslo.
Cohesion with the primary part A of this form is ensured through surname, name and birth number entries.

Poznámka
* Polia označené hviezdičkou sú povinné.
Note
* Fields marked with star are mandatory

ČASŤ E.  Prihláška k registrácii daňovníka k dani z príjmu fyzickej osoby
PART E. Application for registration of a tax-payer for income tax of natural person

Fyzická osoba / Natural person
Meno:
Name:	Priezvisko:
Surname:	Rodné číslo:
Personal number:	

Čísla účtov / Account numbers

a)	 Tuzemské / a) Domestic
Názov peňažného ústavu
Name of the financial institution	Číslo účtu vo formáte IBAN
Account number in IBAN	

b)	v zahraničí / b) foreign
Číslo účtu v IBAN 
Account number in IBAN	SWIFT kód banky
SWIFT code of the bank	

 Iné organizačné jednotky ako prevádzkarne  / Organizational units different from establishments
Označenie: 
(označenie: O = organizačná zložka podniku, B = obchodné zastúpenie, K = kancelária)
Designation:
(designation: B = branch, BR = business representation, O = office)
	
Ulica:
Street:	Súpisné/orientačné číslo:
Reference number:	
Obec:*
City:*	PSČ:*
Postcode:*	 Okres:*
 County:*	

V
In		 dňa
 date				

	___________________________
	 podpis daňovníka
                                                                                                                signature of a tax-payer

Previazanosť medzi základnou časťou A formulára zabezpečujú položky priezvisko, meno, rodné číslo.
Cohesion with the primary part A of this form is ensured through surname, name and birth number entries.